言语听力差是听神经病的一个重要特点,超过50%的ANSD儿童通过助听器获得了改善

摘要:
耳声发射是耳蜗内可能存在一种能增强基底膜振动的正反馈。故声发射可能来自于螺旋器的振动,特别是外毛细胞的伸缩活动。及耳蜗中向前波动的声能形成的。目前,临床多用诱发耳声发射进行听敏度测试。诱发耳声发射健全人出现率达100%,反应阈与听阈接近。临床多用于婴幼儿听力筛查及耳蜗聋与蜗后聋的鉴别诊断。临床测试结果及近年来大量实验研究,从不同角度证实外毛细胞的能动性是导致耳声发射的原因。当外毛细胞正常存在时,就有可能引出EOAE。耳蜗病变使外毛细胞功能障碍,其能动性受到影响,EOAE就不能引出。蜗后病变未影响到耳蜗外毛细胞功能时,外毛细胞的活动仍正常,EOAE也就可以引出。因此,能引出EOAE而引不出脑干诱发电位的患耳为蜗后病变;引不出EOAE的患耳,在排除传导性耳聋后,可认为是耳蜗外毛细胞功能障碍。

听神经病(auditory
neuropathy,AN)是近年来逐渐为人们所认识的一种有特殊临床表现的听力损伤,其诊断、处理皆有别于一般的感音神经性聋。他们都有可测得纯音听阈,但引不出听性脑干反应(auditory
brainstem
response,ABR)。这类患者的言语识别率不成比例地低于纯音听阈,耳蜗微音电位和诱发性耳声发射多正常。诱发性耳声发射对侧抑制消失,西安市第四医院耳鼻喉科杨引通

听神经病,助听器配还是不配?

临床特点

听神经病,是近年来随着临床听力学的发展而逐渐被认识并正在深入探讨的一种感音神经性聋。临床特点常为双耳,以低频听力下降为主,其言语辨别能力很差,ABR引不出或严重异常,耳蜗微音电位CM和诱发性耳声发射EOAE正常,
影像学未见明显病变。1996年,Starr将其命名为 听神经病(auditory neuropathy,
AN), 受到医学界的广泛关注。
在2008年很多专家对该病进行了热烈讨论,一致认为将听神经病改称为听神经病谱系障碍(auditory
neuropathy spectrum disorder, ANSD)更能代表本病的特征。以下均简称ANSD。

听神经病发病率较低,且多自幼年起病。新生儿期有听力损伤高危因素的婴幼儿和青少年中检出ABR异常或引不出ABR,微音电位正常,即听神经病在高危婴幼儿中的发病率约为0.23
%。也有成人散发病例,虽然就诊时患者年龄跨度较大,但都是自婴幼儿或青少年期起病。听神经病发病率无性别差异。

ANSD纯音听力图常表现为:

1.病史:大多数患者主诉双耳听不清说话声,存有不同程度的言语交流困难,少数病例伴有耳鸣等,且多自幼年起病。均无耳毒性及噪声接触史,可有耳聋家族史。

Santerilli,Rossi及Arslan曾报道过,ANSD可能是先天的,也可能是后天的,两种形式均是遗传障碍或紊乱导致,ANSD的特点是听神经放电的不同步以及编码的混乱,是由于内毛细胞和听神经突触或听神经功能不良而导致的ABR异常及言语辨别能力受损。两位报道过超过50%的ANSD儿童选配助听器后,效果改善明显,单纯的ANSD,不合并其它问题的,耳蜗植入效果更好,
因为耳蜗可能依赖于完好的轴突,但Santerilli,Rossi及Arslan还指出如果孩子是先天的ANSD,助听器的放大会增加其本身由于内毛细胞障碍的响度损失,助听器效果是积极的。

澳门新葡亰平台,2.纯音及言语测听:听神经病患者的纯音听阈呈轻、中度感音神经性聋,并呈现明显的个体差异。听力图可以是以低频损失为主的上升型,也可以是为以高频损失为主的下降型,还可以为平坦型曲线,但以低频感音神经性聋较多。言语听力差是听神经病的一个重要特点,患者言语识别率常不成比例地低于纯音听阈,推测言语识别能力差与听神经非同步化放电有关。到达更高位中枢的听觉信号发生语音畸变所致。

Santerilli,Rossi及Arslan的结论是助听器或耳蜗的效果取决于病变的部位及生理病理机制,其次才是先天与后天的问题。不过他们给出了一个非常乐观的数据,超过50%的ANSD儿童通过助听器获得了改善。

3.ABR:ABR引不出反应是听神经病最重要的特征之一。ABR无反应的原因包括:①没有神经活动;②神经传导阻滞;③听神经纤维非同步化放电或同步化放电遭到破坏.从听神经病患者存有可定量测定的听力,即有一定的神经冲动传入来看,第3种情况可能性较大。而导致有髓神经纤维非同步化放电最常见的原因是脱髓鞘。

在2011年Roush有篇文章《ADSN:Prevalence,Treatments,and
More》报道的结论非常有趣:有些孩子戴助听器效果好,有些孩子,植入人工蜗效果好,有些孩子,两种方式均不好。

4.诱发性耳声发射及对侧抑制:这里主要指瞬态声诱发耳声发射(transient
evoked otoacoustic emission,TEOAE)和畸变产物耳声发射(distortion
production otoacoustic
emission,DPOAE),在听神经病患者中,即使纯音听阈表现为重度感音神经性聋,诱发性耳声发射仍然可正常或轻度改变,同时微音电位也多正常,这是听神经病的又一个重要特点。正常人的诱发性耳声发射存在对侧抑制,在测试中给对侧耳加一定强度的白噪声,TEOAE的振幅一般下降2~4
dB,但在听神经病患者中这种对侧抑制现象消失。Berlin等比较了1位听神经病患者与普通感音神经性聋患者的TEOAE对侧抑制结果,两人虽有几乎相同的纯音听阈,但听神经病患者对侧抑制现象消失。Berlin认为可能的解释有:①Ⅰ型听觉传入纤维非同步放电不足以激动耳声发射对侧抑制;②仅仅依靠Ⅱ型听觉传入纤维维持某些频率区正常的纯音听阈;③初级听觉神经元同步化放电受听觉传出系统调控,即传出系统的功能障碍是疾病的首发因素。由于白噪声并不能使听觉通路神经元同步化放电,说明耳声发射对侧抑制反射弧的激动并不需要听觉传入系统同步化放电。听神经病患者在有足够声刺激传入的情况下对侧抑制现象消失,提示脑干听觉通路或听觉传出系统存在病变,第3种可能性并不能轻易排除。另外还要注意可能出现的继发性耳声发射引不出,所以必要时应同时检测耳声发射和微音电位。

Sininger
在2011年报道,被诊断为永久性听力损失的婴幼儿,其中有10%是ANSD患儿,对于是否选配助听器多年来一直存在争议,但Sininger表示毕竟部分孩子已经从助听器中受益,可以尝试,保持跟踪,评估,不能全盘否认。

5.中、长潜伏期反应:听神经病患者中、长潜伏期反应有明显的个体差异,成人病例中约半数可引出,这可能是由于中、长潜伏期反应的检测并不严格要求神经元的同步化放电。

Berlin对于ANSD的诊断测试中,非常强调声反射测试的重要性,Berlin的观点,声反射测试不到一分钟,但却具有巨大的临床意义,Berlin称,90-95%的ANSD都无声反射,同时有很多ANSD可能并不破坏听力图,纯音听力是正常的,所以Berlin表示噪声下的言语测试也非常重要,对于纯音测听正常的人,未行噪声下的言语测试,都无法排除ANSD。Berlin的观点有10%的ANSD患者选配助听器是可行的,大部分是效果不佳的。

6.声导抗测试:听神经病患者的鼓室导抗图均呈“A”型,提示中耳功能正常;镫骨肌反射引不出。感音神经性聋患者的比较发现,他们有着几乎相同的纯音听阈,都为2
kHz处正常,但听神经病患者镫骨肌反射引不出,其对照则可引出,而按一般理解,其至少应在2
kHz处可以引出。与耳声发射对侧抑制相似,镫骨肌反射的激动并不依赖于听觉传入纤维的同步化排放,听神经病患者在有一定听觉传入信号的情况下仍引不出镫骨肌反射,提示听觉脑干通路存在病变。

Gary
Rance对ANSD选配助听器做过跟踪随访,在他的数据中,以及Rance在国际会议中的发言曾表示,这是一个仍然需要探讨及存在争议的问题,但确实有40%的ANSD患者,通过助听器放大是有不同程度受益的。

病变部位

国内的听力学专家对于ANSD选配助听器,也观点不一,有的专家也在呼吁对于ANSD研究要有大样本数据,从检测上来说,国内ANSD人群,是否引出声反射的数据,CM引出与否的数据,ABR阈值与行为阈值的差距关系的数据,以及听神经发育情况的数据,最重要的是ANSD选配助听器的效果跟踪的数据。

听神经病的病变部位尚未确定。由于ABR的Ⅰ波是由耳蜗内听神经纤维发生的,Starr等根据听神经病患者ABR引不出反应推测病变可能发生于听神经的远端部分,包括内毛细胞,螺旋神经节细胞,两者之间的突触连接及耳蜗内的听神经纤维。

到底要不要选配助听器呢,
国内有经验的验配专家曾表示,在康复的过程中,是会有惊喜和奇迹出现的,毕竟国际范围有积极的数据支持。笔者认为,对于听力中心的验配师,,建议当高度怀疑听神经病时,与患者沟通进一步行其它诊断测试确诊,沟通怀疑的原因,以及调整选配期望值,获得患者的认同和信任,同时也体现了验配师的专业及负责,如果当即选配了助听器,通常效果较差,达不到患者的期望,后续售后服务非常困难,对于ANSD注意后续的跟踪,随访,填写问卷,
如果把所有数据都整理出来做出分析和结论,这是非常有意义的事。

利用卡帕损伤灰鼠(chinchilla)耳蜗内毛细胞而外毛细胞基本不受累的特性,以期建立听神经病的动物模型。他用纯音诱发的下丘单细胞电反应阈值代表纯音听阈,将其与ABR相比较,发现ABR阈值不成比例地高于纯音阈值。这与听神经病患者纯音听阈与ABR不协调相似。但该模型毕竟引出了ABR波形,与听神经病不符,但可以说明仅仅有内毛细胞的损伤不足以解释听神经病的所有表现。

Ⅰ型螺旋神经节细胞与内毛细胞连接的解剖结构特点有利于神经元同步化放电。在听神经病中是否存在由于细胞连接结构的破坏而使神经元放电丧失了时间锁定(time
lock),进而导致ABR引不出和言语听力下降的可能性?另外,两者突触连接的病变,从理论上分析,同样可以产生听神经病的表现。内毛细胞合成及释放递质的非同步化,必然导致神经冲动排放的非同步化。

外毛细胞是产生听力所必须的,但其与内毛细胞的关系,及与之相连的Ⅱ型传入神经纤维功能至今未明,故它在听神经病中扮演的角色还难以定论。虽然诱发性耳声发射和微音电位提示外毛细胞微机械活动和发生感受器电位功能正常,但并不能排除其他诸如神经递质合成、释放、外毛细胞与Ⅱ型节细胞突触连接等的异常。

但目前这些都缺乏相应的检测手段。

成人病例中,听力损伤若干年后出现了不同程度的外周神经病表现;有人报道患有遗传性运动感觉神经病的家系中,部分成员出现听神经病表现,提示病变累及听神经。以上说明听神经病可能是一种全身性神经病变在听觉系统的表现。部分听神经病患儿中均未发现外周神经受累的表现,可能是病变发展需有一个过程。

另外,根据听神经病的临床表现存在明显的个体差异特点,不排除同时存在两处或两处以上病变的可能性。有些部位的病变为所有听神经病患者所共有,而另一些部位的病变则为不同的患者所特有。

病因和病理

听神经病只是一个功能性诊断,迄今尚未确定其病因。由于听神经病多于婴幼儿和青少年期起病,故患者新生儿期及婴幼儿期曾出现的疾病引起人们的高度重视。目前认为可能的病因有:①遗传性疾病如Charcot

  • Marie –
    Tooth综合征(包括遗传性运动感觉神经病Ⅰ型及Ⅱ型)和费里德赖希共济失调;②免疫性疾病如格林-巴利综合征;③感染性疾病如麻疹、脑膜炎;④毒性物质代谢性疾病如新生儿期高胆红素血症;⑤各种原因如新生儿肺透明膜病、肺炎等造成的缺氧;⑥无明显诱因。这其中以新生儿高胆红素血症尤为引人注目,听神经病患儿中,部分曾出现新生儿高胆红素血症,血清胆红素浓度超过350
    μmol/L,另外听神经病患儿也可出现了新生儿高胆红素血症。

高胆红素血症患儿的ABR既可以表现为反应阈值的升高,也可以表现为Ⅰ-Ⅴ波潜伏期延长,提示胆红素可以同时影响外周和中枢听觉系统。Gunn大鼠是一种极好的急性高胆红素血症的动物模型。高胆红素血症的Gunn大鼠表现为ABR异常,微音电位正常,耳蜗核和斜方体的体积和细胞均明显缩小,但胆红素导致听觉系统损伤仍有不少待解决的问题,如胆红素能否损伤听神经纤维?是作用于雪旺细胞还是轴索?对内、外毛细胞和螺旋神经节细胞是否有损伤作用?对耳蜗支持细胞和血管纹作用如何?胆红素对听觉系统的损伤到何种程度会产生听神经病的表现?

部分听神经病患者在听力损伤若干年后出现外周神经病表现是本病的又一令人费解之处。可能导致听神经病的病因除遗传性和免疫性疾病外,其他致病因素都是在短期内可以得到控制的,如高胆红素血症、缺氧、感染等,那么它们为什么要在若干年后才引起外周神经病变呢?有两种可能的解释:①除部分遗传性和免疫性疾病先后累及听神经和外周神经外,其他听神经病与外周神经病无相关性,发生于同一患者纯属巧合;②听觉系统对上述致病因素更敏感,病变发展更迅速。究竟如何解释有待相关资料的进一步积累。

由于缺乏相应部位的病理活检,故对听神经病的病理改变知之甚少。目前认为听神经纤维发生不均匀脱髓鞘的可能性较大,其根据有:①听神经纤维不均匀脱髓鞘可以解释ABR引不出,及言语测听不成比例地低于纯音测听;②患者伴有外周神经病表现,且都以脱髓鞘为病变基础;③某些以脱髓鞘为主要病理表现的外周神经病累及听神经可出现听神经病的表现;④某些中枢性原发性脱髓鞘疾病如多发性硬化累及听觉通路可出现类似听神经病的表现。成人病例中,部分在听力损伤若干年后出现了不同程度的外周神经受累的表现,其中部分是Charcot-Marie-Tooth综合征,部分仅有外周神经传导速度和腱反射异常。Charcot-Marie-Tooth综合征的病理变化以神经脱髓鞘为主要表现,神经传导速度下降及腱反射减弱也是神经脱髓鞘的表现。但脱髓鞘性和轴索性外周神经病患者ABR的研究,其中部分出现异常,主要表现为Ⅰ波潜伏期延长,Ⅰ-Ⅲ间期延长,少数为Ⅲ-Ⅴ间期延长,未发现引不出反应的现象。如果听神经病仅仅是听神经纤维脱髓鞘的表现,那么这与脱髓鞘性外周神经病累及听神经的病变有何不同?为什么有不同的ABR表现?听神经纤维脱髓鞘到何种程度方引不出ABR,到何种程度只引起ABR波潜伏期的延长?听神经脱髓鞘是由于雪旺细胞内髓鞘成分降解,还是由于雪旺细胞死亡所致,或着两者兼有?由于雪旺细胞属于稳定细胞,可以通过增生修复损伤,如果脱髓鞘是雪旺细胞死亡所致,不可逆性听神经病中是否存在某种机制抑制了雪旺细胞的再生?

治 疗

目前对听神经病尚缺乏十分有效的药物治疗,对于是否适合佩带助听器和人工耳蜗植入尚存有争议。佩带助听器对改善听神经病患者的听力无益,在某些情况下甚至产生负面效果。在部分佩带助听器的患儿中半数在使用1年后无改善,另半数患儿的言语识别和一般听觉反应都有明显的改善,这至少表明听神经病患儿存在通过佩带助听器改善言语识别技巧的可能。因此也推荐所有行为听阈异常的外周神经病患儿都应该佩带助听器,但这是否适用于成年人,尚待证实。

人工耳蜗植入可以明显改善重度感音神经性聋患者的言语识别能力,但听神经病大多数只表现为轻或中度感音神经性聋,其预后较难预料。在听神经纤维脱髓鞘的情况下人工耳蜗植入的效果如何?Shepherd等报道电刺激有髓鞘缺失的听神经,产生了可传导的动作电位;电刺激有髓鞘缺失的听神经纤维也可引出ABR,但髓鞘缺失与不均匀脱髓鞘是不同的。听神经病患儿人工耳蜗植入1年后,其言语识别能力没有任何提高。该患儿未引出电刺激诱导的ABR,提示听觉脑干水平存在病变,但这种情况可能并不出现于每位听神经病患者,所以目前还不能说听神经病是人工耳蜗植入的禁忌证。

值得注意的问题

听神经病的出现提示对于一些听觉检查结果矛盾的感音神经性聋患者及在高危新生儿听力筛选中,有必要同时进行ABR、TEOAE和DPOAE(和/或耳蜗微音电位)检查,以免漏诊。

听神经病的表现具有明显的个体差异,这种个体差异的产生是由于病变不同还是由于同一病变而程度不同,目前还无法确定。但这提醒我们在临床中对于不同的听神经病患者应根据其各自独特的表现综合分析,并采取不同的处理。

听神经病的命名是否恰当,其病因、病变部位、治疗及预防等都是尚待解决的问题。

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